運動器・栄養相談 予約フォーム

氏名 (必須)

学籍番号 (必須)

メールアドレス (必須)

所属 (必須)
Ex）体育学部体育学科、陸上競技部

第1希望日を選択してください(必須)

【注意事項】
予約状況により希望に添えない場合がございますので, ご了承ください。

2025年1月8日（水）2025年1月15日（水）2025年1月29日（水）2025年2月5日（水）2025年2月19日（水）2025年3月5日（水）2025年3月19日（水）

【第1希望】希望する時間があれば記載ください

整形外科医師による問診は13時～
理学療法士によるリハビリは13時～となっております。

第2希望日を選択してください(必須)

【注意事項】
予約状況により希望に添えない場合がございますので, ご了承ください。

2025年1月8日（水）2025年1月15日（水）2025年1月29日（水）2025年2月5日（水）2025年2月19日（水）2025年3月5日（水）2025年3月19日（水）

【第2希望】希望する時間があれば記載ください

整形外科医師による問診は13時～
理学療法士によるリハビリは13時～となっております。

主訴 (必須)

現在の悩み, 相談内容について記載してください.
一言でも構いません.

通院している場合は病名と医療機関名を記入してください。 (必須)

入院経験もあれば記載をお願いいたします.

Ex）椎間板ヘルニア/東海大学付属病院　(2024年4月1日～3日入院)
　　ない場合は ”なし”と記載してください.