運動器・栄養相談 予約フォーム

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メールアドレス (必須)

所属 (必須)
Ex）体育学部体育学科、陸上競技部

第1希望日を選択してください(必須)

【注意事項】
予約状況により希望に添えない場合がございますので, ご了承ください。

2024年9月18日（水）2024年9月25日（水）2024年10月2日（水）2024年10月9日（水）2024年10月16日（水）2024年10月23日（水）2024年10月30日（水）2024年11月6日（水）2024年11月13日（水）2024年11月20日（水）2024年11月27日（水）2024年12月4日（水）2024年12月11日（水）2024年12月18日（水）2024年12月25日（水）

【第1希望】希望する時間があれば記載ください

整形外科医師による問診は13時～
理学療法士によるリハビリは13時～となっております。

第2希望日を選択してください(必須)

【注意事項】
予約状況により希望に添えない場合がございますので, ご了承ください。

2024年9月18日（水）2024年9月25日（水）2024年10月2日（水）2024年10月9日（水）2024年10月16日（水）2024年10月23日（水）2024年10月30日（水）2024年11月6日（水）2024年11月13日（水）2024年11月20日（水）2024年11月27日（水）2024年12月4日（水）2024年12月11日（水）2024年12月18日（水）2024年12月25日（水）

【第2希望】希望する時間があれば記載ください

整形外科医師による問診は13時～
理学療法士によるリハビリは13時～となっております。

主訴 (必須)

現在の悩み, 相談内容について記載してください.
一言でも構いません.

通院している場合は病名と医療機関名を記入してください。 (必須)

入院経験もあれば記載をお願いいたします.

Ex）椎間板ヘルニア/東海大学付属病院　(2024年4月1日～3日入院)
　　ない場合は ”なし”と記載してください.